Form Pendataan Ibu Hamil

Nama Lengkap Pasien *

Tanggal Lahir *

Usia *

Hamil Ke? *

Alamat Tinggal Saat Ini *

RT *

RW *

Kelurahan *

Sudah Periksa Hamil atau Belum? *

Sudah Belum

Dimana Periksanya? Kapan Periksa Terakhir?

Pasien harap dihimbau untuk memeriksakan kehamilannya di Fasilitas Kesehatan Terdekat.

Sudah Ada Buku KIA? *

Ada Belum

Apakah Stiker P4K Sudah Ditempel? *

Sudah Belum

Harap tempelkan stiker P4K pada tempat tinggal pasien.

Apakah Pasien Mempunyai Penyakit Penyerta? *

Ya Tidak

Penyakit Penyerta

Apakah Stiker Monitoring Mingguan Sudah Ada? *

Sudah Belum