Form Skrining Pasien Lama

Nama Lengkap Pasien *

Tanggal Lahir *

Usia *

Nomor WhatsApp *

Alamat Tinggal Saat Ini *

RT *

RW *

Kelurahan *

Apakah Sudah Periksa Hamil? *

Ya Belum

Dimana Periksanya?

1. Apakah Ibu mengalami demam (suhu tubuh di atas 38°C) yang berlangsung lebih dari 2 hari? Jika ya, apakah disertai gejala lain seperti menggigil, keringat berlebih, atau lemas? *

Ya Tidak

Rekomendasi: Demam berkepanjangan pada ibu hamil dapat mengindikasikan infeksi, seperti infeksi saluran kemih, infeksi virus, atau bahkan risiko infeksi intrauterin. Jika demam kurang dari 2 hari, kompres tubuh dengan air biasa dan perbanyak minum air putih. JIka demam lebih dari 2 hari, segera datang ke Puskesmas atau Fasilitas kesehatan terdekat. Hindari penggunaan obat penurun panas tanpa resep dokter. Pastikan Ibu tetap terhidrasi dan istirahat cukup.

2. Apakah Ibu sering merasa pusing atau mengalami sakit kepala berat dalam beberapa hari terakhir? Apakah ada gejala lain seperti pandangan kabur, mual, atau pembengkakan di tangan/kaki? *

Ya Tidak

Rekomendasi: Pusing atau sakit kepala berat bisa menjadi tanda anemia, dehidrasi, atau preeklampsia, terutama jika disertai tekanan darah tinggi. Istirahat dengan posisi berbaring miring ke kiri, konsumsi air yang cukup, dan hindari aktivitas berat. Jika gejala memburuk, segera datang ke Puskesmas atau Fasilitas kesehatan terdekat.

3. Apakah Ibu mengalami kesulitan tidur (insomnia) atau justru tidur berlebihan akhir-akhir ini? Apakah Ibu merasa cemas, stres, atau lelah terus-menerus? *

Ya Tidak

Rekomendasi: Gangguan tidur dapat terkait dengan perubahan hormonal, stres, atau gangguan kesehatan mental seperti depresi kehamilan. Cobalah relaksasi sebelum tidur, seperti meditasi atau pernapasan dalam. Jika tidur berlebihan disertai lemas dan atau gangguan tidur berlangsung lama, segera datang ke Puskesmas atau Fasilitas kesehatan terdekat.

4. Apakah Ibu mengalami batuk yang berlangsung lebih dari 2 minggu? Apakah batuknya berdahak, kering, atau disertai sesak napas, demam, atau penurunan berat badan? *

Ya Tidak

Rekomendasi: Batuk kronis bisa mengindikasikan infeksi saluran pernapas, seperti tuberkulosis atau bronkitis, yang berisiko bagi ibu dan janin. Segera datang ke Puskesmas atau Fasilitas kesehatan terdekat. Hindari obat batuk tanpa resep dan pastikan ventilasi ruangan baik.

5. Apakah Ibu merasa gerakan bayi berkurang atau tidak ada sama sekali dalam 12 jam terakhir? Berapa kali Ibu merasakan gerakan bayi dalam periode tersebut? *

Ya Tidak

Rekomendasi: Penurunan gerakan janin bisa menjadi tanda distress janin atau gangguan plasenta. Segera lakukan fetal movement counting (hitung gerakan janin selama 2 jam setelah makan, normalnya ≥10 gerakan). Jika gerakan tetap kurang, segera datang ke Puskesmas atau Fasilitas kesehatan terdekat.

6. Apakah Ibu mengalami nyeri perut yang hebat atau kram yang tidak biasa? Apakah nyeri disertai pendarahan, demam, atau kontraksi rahim? *

Ya Tidak

Rekomendasi: Nyeri perut hebat bisa mengindikasikan ancaman keguguran, solusio plasenta, atau infeksi. Segera datang ke UGD Puskesmas. Hindari aktivitas fisik berat dan jangan konsumsi obat pereda nyeri tanpa saran dokter.

7. Apakah Ibu mengalami keluarnya cairan dari vagina yang sangat banyak, berbau tidak sedap, atau berubah warna (hijau/kuning)? Apakah disertai gatal atau nyeri? *

Ya Tidak

Rekomendasi: Cairan berlebih atau berbau dapat mengindikasikan pecah ketuban dini, infeksi bakteri, atau infeksi jamur. Segera datang ke Puskesmas atau Fasilitas kesehatan terdekat. Jaga kebersihan area genital, hindari penggunaan sabun beraroma, dan gunakan pakaian dalam berbahan katun.

8. Apakah Ibu merasa sakit atau perih saat buang air kecil? Apakah urin berubah warna, berbau, atau disertai demam? *

Ya Tidak

Rekomendasi: Sakit saat kencing sering mengindikasikan infeksi saluran kemih (ISK), yang umum pada ibu hamil. Segera datang ke Puskesmas atau Fasilitas kesehatan terdekat. Minum air putih lebih banyak (2-3 liter/hari) dan hindari menahan kencing.

9. Apakah Ibu mengalami keputihan yang berbeda dari biasanya, seperti lebih banyak, berubah warna (hijau/kuning), atau berbau? Apakah ada gatal atau iritasi? *

Ya Tidak

Rekomendasi: Keputihan abnormal bisa disebabkan oleh infeksi jamur (kandidiasis) atau bakteri (vaginosis bakterial). Segera datang ke Puskesmas atau Fasilitas kesehatan terdekat. Jaga kebersihan genital, hindari douching, dan gunakan pakaian dalam yang menyerap keringat.

10. Apakah Ibu merasa gatal di area kemaluan? Apakah gatal disertai keputihan, kemerahan, atau bau tidak sedap? *

Ya Tidak

Rekomendasi: Gatal di kemaluan sering terkait infeksi jamur, alergi, atau infeksi bakteri. Hindari menggaruk area tersebut untuk mencegah iritasi. Segera datang ke Puskesmas atau Fasilitas kesehatan terdekat. Gunakan pakaian longgar dan jaga kebersihan.

11. Apakah Ibu mengalami buang air besar lebih dari 3 kali sehari? Apakah tinja cair, berdarah, atau disertai nyeri perut dan demam? *

Ya Tidak

Rekomendasi: Diare pada ibu hamil dapat disebabkan oleh infeksi saluran cerna, intoleransi makanan, atau gangguan pencernaan. Pastikan Ibu tetap terhidrasi dengan larutan rehidrasi oral (oralit). Hindari makanan pedas atau berlemak. Jika diare berlangsung >2 hari atau disertai demam, segera datang ke Puskesmas atau Fasilitas kesehatan terdekat.

Skrining Kesehatan Pasien Lama

Jawablah pertanyaan di bawah ini sesuai keadaan yang dialami dan dirasakan dalam 1 minggu ini