JAENAB - Jaga Kesehatan Gigi Lansia Agar Bahagia
Form skrining kesehatan gigi dan mulut untuk lansia.
Nama Lengkap
*
Usia
*
RT (001-020)
*
RW (001-020)
*
Kelurahan
*
Pilih Kelurahan
KELAPA DUA
KEBON JERUK
DURI KEPA
SUKABUMI UTARA
SUKABUMI SELATAN
KEDOYA UTARA
KEDOYA SELATAN
1. Apakah anda kontrol rutin 6 bulan sekali ke dokter gigi?
*
Ya
Tidak
2. Apakah anda sudah melakukan pola makan sehat dan pemilihan makanan yang tepat?
*
Ya
Tidak
3. Apakah anda sikat gigi 2 kali sehari?
*
Ya
Tidak
4. Apakah anda menggunakan gigi palsu dan rutin dibersihkan?
*
Ya
Tidak
5. Apakah anda memiliki gigi goyang?
*
Ya
Tidak
6. Apakah anda memiliki penyakit sistemik (Hipertensi, Jantung, Gula Darah)?
*
Ya
Tidak
7. Apakah anda memiliki sariawan pada area mulut?
*
Ya
Tidak
Submit Skrining